Um die Qualität der professionellen Pflege sicherzustellen, werden ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen jährlich durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) unangekündigt geprüft. 10% der Prüfungen werden durch den Prüfdienst der privaten Krankenversicherung (PKV-Prüfdienst) durchgeführt.

Die Kriterien der Qualitätsprüfung sind in den Qualitätsprüfungs-Richtlinien geregelt. Darin wird unterschieden zwischen Ergebnisqualität und Strukturqualität. Die Ergebnisqualität betrachtet vor allem die medizinische und pflegerische Versorgung. Zudem werden die Pflegebedürftigen in Stichproben direkt nach ihrer Zufriedenheit befragt. Die Strukturqualität umfasst eher organisatorische Punkte zum Beispiel zu (Fach-)Personal, Schulungen und sozialen Betreuungsangeboten.

Bei ambulanten Pflegediensten wird seit 2016 zudem geprüft, ob vereinbarte Leistungen erbracht und korrekt abgerechnet wurden.

Die Qualitätsprüfungen werden von zwei bis drei speziell geschulten Pflegefachkräften des MDK durchgeführt und dauern in der Regel ein bis zwei Tage. Anhand eines umfangreichen Prüfkataloges wird die Einrichtung bewertet. Werden Defizite festgestellt, wird nach Möglichkeit bereits während der Prüfung durch Impulsberatungen lösungsorientiert darauf eingegangen.

Der Prüfbericht enthält sämtliche Ergebnisse der Prüfung und ggf. Vorschläge zur Beseitigung von Mängeln. Er wird innerhalb von drei Wochen an die geprüfte Einrichtung, die dazu Stellung nehmen kann, und an die Landesverbände der Pflegekassen versandt. Die Landesverbände der Pflegekassen werden auch über Mängel informiert. Sie können dann eine Wiederholungsprüfung veranlassen, in der geprüft wird, ob das Heim oder der Dienst entsprechende Maßnahmen innerhalb einer vorgegebenen Frist umgesetzt hat.

Zudem wird unter besonderer Berücksichtigung der Prüfkriterien, die sich auf die Versorgungs- und Ergebnisqualität beziehen, der Transparenzbericht erstellt. Vor dessen Veröffentlichung erhalten die Einrichtungen Gelegenheit, strittige Punkte darin zu klären. Der Transparenzbericht enthält auch die Pflegenoten und wird von den Landesverbänden der Pflegekassen im Internet publiziert. Die Pflegeeinrichtung ist verpflichtet, die Ergebnisse an einer gut sichtbaren Stelle auszuhängen.

Die Medizinischen Dienste überprüfen die Qualität der pflegerischen Versorgung in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Damit die Qualitätsprüfungen nach hohen Standards und bundesweit einheitlich erfolgen, finden bei den Medizinischen Diensten und beim Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung umfangreiche Qualitätssicherungsmaßnahmen statt. 

Erfahrene Prüferinnen und Prüfer begleiten als Auditoren die Prüfenden eines anderen Medizinischen Dienstes bei einer Qualitätsprüfung und blicken ihnen über die Schulter. Gleichzeitig bewerten die Auditoren parallel die Versorgungsqualität in der Pflegeeinrichtung. 

Über die Ergebnisse erstellt der MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen) jährlich einen Bericht. Die Ergebnisse für das Jahr 2017 zeigen, dass die Prüfgrundlagen einheitlich umgesetzt werden: Bei 97,4 Prozent dieser Audits stimmten die Ergebnisse von Prüfer bzw. Prüferin und Auditor überein. 

Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung begutachten Versicherte, die einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben. Sie ermitteln die Pflegebedürftigkeit und empfehlen einen Pflegegrad. Die Begutachtung findet im Wohnumfeld der Versicherten statt. Das Gutachten bildet die Grundlage für die Leistungsentscheidung der Pflegekasse.

In besonders dringenden Fällen, wenn zum Beispiel die pflegerische Versorgung im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt gesichert werden muss, kann der MDK ein Pflegegutachten nach Aktenlage erstellen. Die persönliche Begutachtung erfolgt dann nach der Entlassung.

Seit dem 1. Januar 2017 gilt ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff. Damit ist auch ein neues Begutachtungsinstrument zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit verbunden. Das neue Instrument stellt den Menschen, seine Ressourcen und Fähigkeiten in den Mittelpunkt. Es wird gefragt, wie seine Selbstständigkeit erhalten und gestärkt werden kann und wobei er Hilfe und Unterstützung benötigt. Zudem werden die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, die Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen sowie die Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten umfassend betrachtet. Maßstab ist nicht mehr der Hilfebedarf in Minuten, sondern der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen.

Auf der Grundlage von § 53a SGB XI sorgen die MDK mit kontinuierlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen für eine einheitliche Begutachtungspraxis und sichern eine hohe Qualität der Begutachtung im Interesse der Versicherten.