Gemeinsam für gute Qualität
Etwa 1,2 Millionen Menschen sind in Deutschland in Pflegeheimen und in der ambulanten Pflege tätig. An 365 Tagen im Jahr sind sie für die pflegebedürftigen Menschen da. An einem dieser Tage nimmt der Medizinische Dienst die Versorgungsqualität der Pflegeeinrichtungen in den Blick und gibt Impulse für eine gute Pflege.
Qualitätsprüfungen von Pflegeeinrichtungen § 114 SGB XI
Der Medizinische Dienst prüft regelmäßig ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen. 10 Prozent der Qualitätsprüfungen werden durch den Prüfdienst der privaten Krankenversicherung (PKV-Prüfdienst) durchgeführt.
Inhalte und Ablauf der Qualitätsprüfung sind in den Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die ambulante und die stationäre Pflege geregelt.
In beiden Prüfungen steht die Versorgungsqualität der Pflegebedürftigen im Mittelpunkt. Dazu werden in einer Zufallsstichprobe mehrere Pflegebedürftige oder versorgte Personen in Augenschein genommen und befragt. In den Pflegediensten werden zudem übergreifende strukturelle Aspekte betrachtet, zum Beispiel zu Fortbildungen und Betreuungsangeboten.
Bei ambulanten Pflegediensten wird zudem geprüft, ob vereinbarte Leistungen erbracht und korrekt abgerechnet wurden.
Die Qualitätsprüfungen werden von zwei bis drei speziell geschulten Pflegefachkräften durchgeführt und dauern in der Regel ein bis zwei Tage. Werden Defizite festgestellt, gibt der Medizinische Dienst bereits während der Prüfung Impulse für Verbesserungen.
Im Prüfbericht fasst der Medizinische Dienst die Ergebnisse der Prüfung und ggf. Vorschläge zur Beseitigung von Mängeln zusammen. Der Bericht wird an die Einrichtung und an die Landesverbände der Pflegekassen versandt. Das Pflegeheim kann zu den festgestellten Mängeln Stellung nehmen. Die Landesverbände können Wiederholungsprüfung veranlassen, um überprüfen zu lassen, ob empfohlene Maßnahmen umgesetzt werden.
Neue Qualitätsprüfungen in der vollstationären Pflege ab 01. November 2019
Seit 01. November 2019 gelten neue Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die vollstationäre Pflege (QPR vollstationär). Diese Richtlinien gehen zurück auf ein wissenschaftlich erarbeitetes System, das internes Qualitätsmanagement und externe Prüfungen des Medizinischen Dienstes miteinander verknüpft. Eine Grundlage des neuen Qualitätssystems sind die Ergebnisindikatoren.
Die Pflegeheime erheben ab Oktober 2019 halbjährlich interne Qualitätsdaten zur Versorgung ihrer Bewohnerinnen und Bewohner und übermitteln diese an die unabhängige Datenauswertungsstelle (DAS). Die DAS prüft die Daten auf Plausibilität, berechnet aus den Daten der Einrichtung Indikatorenergebnisse und vergleicht diese mit bundesweiten Indikatorenergebnissen.
Die externe Qualitätsprüfung des Medizinischen Dienstes basiert wie bisher auf einer Personenstichprobe im Pflegeheim. Die Prüferinnen und Prüfer sehen sich die individuelle Versorgungssituation bei neun Bewohnerinnen und Bewohnern an. Dabei betrachtet der Medizinische Dienst fünf Qualitätsbereiche:
- Unterstützung bei der Mobilität und Selbstversorgung
- Unterstützung bei der Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Unterstützung bei der Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte
- Unterstützung in besonderen Bedarfs- und Versorgungssituationen
- Bedarfsübergreifende fachliche Anforderungen
Bei sechs Personen aus der Stichprobe prüft der Medizinische Dienst zudem die Plausibilität der von der Einrichtung selbst erhobenen Indikatorendaten.
Ein elementarer Baustein der neuen Qualitätsprüfung ist das Fachgespräch in der Einrichtung. Das Team des Medizinischen Dienstes bespricht mit den Pflegekräften vor Ort die Prüfergebnisse und berät, mit welchen konkreten Maßnahmen sie die Qualität verbessern können. Die pflegefachliche Beratung durch den Medizinischen Dienst gewinnt insgesamt an Bedeutung.
Die Ergebnisse stellt der Medizinische Dienst in einem Prüfbericht zusammen, der an die geprüfte Pflegeeinrichtung und die Landesverbände der Pflegekassen geht. Wurden Mängel festgestellt, empfehlen die Qualitätsprüfer konkrete Maßnahmen, um diese zu beseitigen. Die Pflegekasse kann dann Auflagen erteilen, eine Wiederholungsprüfung veranlassen, die Vergütung mindern oder den Versorgungsvertrag kündigen.
Die Ergebnisse der Indikatorenerhebung, die Ergebnisse der Qualitätsprüfung durch den Medizinischen Dienst und allgemeine Informationen zur Einrichtung, zum Beispiel zur Ausstattung und Erreichbarkeit, bilden die drei Säulen der neuen Qualitätsdarstellung. Auf den Webportalen der Pflegekassen werden diese Informationen für die Verbraucherinnen und Verbraucher zur Verfügung gestellt. Die neue Qualitätsdarstellung ersetzt die bisherigen Pflegenoten und wird ab 2020 zur Verfügung stehen.
Weitere Informationen finden Sie in unserer Fachinformation zur neuen Qualitätsprüfung in der vollstationären Pflege.
Qualitätssicherung der Prüfungen
Die Medizinischen Dienste überprüfen die Qualität der pflegerischen Versorgung in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Damit die Qualitätsprüfungen nach hohen Standards und bundesweit einheitlich erfolgen, finden bei den Medizinischen Diensten und beim Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung umfangreiche Qualitätssicherungsmaßnahmen statt.
Erfahrene Prüferinnen und Prüfer begleiten als Auditoren die Prüfenden eines anderen Medizinischen Dienstes bei einer Qualitätsprüfung und blicken ihnen über die Schulter. Gleichzeitig bewerten die Auditoren parallel die Versorgungsqualität in der Pflegeeinrichtung.
Über die Ergebnisse erstellt der MDS (Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen) jährlich einen Bericht. Die Ergebnisse für das Jahr 2019 zeigen, dass die Prüfgrundlagen einheitlich umgesetzt werden: Bei 98 Prozent dieser Audits stimmten die Ergebnisse von Prüfer bzw. Prüferin und Auditor überein.
Pflegebegutachtung § 18 SGB XI
Der Medizinische Dienst begutachten Versicherte, die einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben. Sie ermitteln die Pflegebedürftigkeit und empfehlen einen Pflegegrad. Die Begutachtung findet im Wohnumfeld der Versicherten statt. Das Gutachten bildet die Grundlage für die Leistungsentscheidung der Pflegekasse.
In besonders dringenden Fällen, wenn zum Beispiel die pflegerische Versorgung im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt gesichert werden muss, kann der Medizinische Dienst ein Pflegegutachten nach Aktenlage erstellen. Die persönliche Begutachtung erfolgt dann nach der Entlassung.
Seit dem 1. Januar 2017 gilt ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff. Damit ist auch ein neues Begutachtungsinstrument zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit verbunden. Das neue Instrument stellt den Menschen, seine Ressourcen und Fähigkeiten in den Mittelpunkt. Es wird gefragt, wie seine Selbstständigkeit erhalten und gestärkt werden kann und wobei er Hilfe und Unterstützung benötigt. Zudem werden die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, die Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen sowie die Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten umfassend betrachtet. Maßstab ist nicht mehr der Hilfebedarf in Minuten, sondern der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen.
Auf der Grundlage von § 53a SGB XI sorgt der Medizinische Dienst mit kontinuierlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen für eine einheitliche Begutachtungspraxis und sichern eine hohe Qualität der Begutachtung im Interesse der Versicherten.